あなたの職場でも、こんなことはありませんか？
引き継ぎや会議の場で、本来は業務の共有をするはずなのに、いつの間にか「人のミス探し」になっている。
終わった話を何度も掘り返す。
誰が間違えたのかを確認する。
みんなの前で共有する。
「なぜミスしたのか」と追及する。
でも、最後は結局、
次から気をつけましょう 確認を徹底しましょう 意識を高く持ちましょう
で終わる。
こういう職場は少なくありません。
XやSNSでも、似たような投稿をよく見かけます。
引き継ぎが、人のミスを探して皆で共有し合って追及するものになっている 終わった話をまた掘り返してミスを追及される 本当は「あなたもミスしてますよ」と言いたいけど、言ったら反感を買うだけ
この感覚はかなり分かります。
本音では、
あなたも同じようなミスをしていますよね？
と言いたくなる。
でも、それを言うと、場は一気にミスの殴り合いになります。
すると本題は、
誰が悪いか 誰のミスが多いか 誰が偉そうに言えるのか どちらが責められるべきか
になってしまいます。
これは再発防止ではありません。
ミス裁判です。
ミスを見ること自体は必要
まず、前提として、ミスを見ないのはダメです。
ミスが起きたなら、見る必要があります。
なぜなら、ミスを放置すると、
- 同じミスが繰り返される
- 顧客や他部署に迷惑がかかる
- 品質が下がる
- 手戻りが増える
- 誰かが毎回尻拭いする
- 現場の信頼が下がる
からです。
だから、
ミスを責めるな 何も言うな 全部許せ
という話ではありません。
ミスは見る。
ただし、見るべきは人格ではありません。
見るべきは、ミスが起きた条件と仕組みです。
「あなたもミスしてますよ」は正論でも燃える
ミスを追及される側は、こう言いたくなることがあります。
あなたも同じようなミスをしていますよね 自分だけ責められるのはおかしいですよね あの人のミスは笑い話なのに、自分のミスだけ追及ですか
これは正直、気持ちとしてはかなり自然です。
しかし、これをそのまま言うと、場は燃えます。
なぜなら、議題が再発防止から、個人同士のミス比較に変わるからです。
あなたもミスしている いや、あなたの方が多い それとこれは違う そっちだって前にやった
こうなると、ただのミス殴り合いです。
だから、言いたい気持ちは分かるけれど、業務上は別の言い方に変換した方が安全です。
個人追及ではなく、仕組みに戻す言い方
たとえば、こう言います。
個人のミスを共有するだけだと再発防止につながりにくいので、次回同じミスが起きない仕組みまで確認したいです。
誰がミスしたかより、どの工程でミスが入りやすいかを整理した方がよさそうです。
今回の件は、チェックポイントや引き継ぎフォーマットを見直す材料にしたいです。
個人追及ではなく、再発防止として「どこで検知できたか」を確認したいです。
同じ条件なら他の人でも起きる可能性があるので、手順や確認方法に落としたいです。
こうすると、「あなたもミスしてますよ」と殴り返さずに、議題を設計へ戻せます。
大事なのは、ミスをなかったことにすることではありません。
ミスを人ではなく、工程に戻すことです。
なぜなぜ分析が人格攻撃になる理由
なぜなぜ分析は、本来、原因を深掘りして再発防止につなげるための方法です。
しかし、職場によっては、なぜなぜ分析が人格攻撃になります。
なぜか。
理由は、問いの向きが間違っているからです。
本来は、
なぜこの工程でミスが起きたのか なぜチェックで拾えなかったのか なぜ手順に抜けがあったのか なぜフォーマットで防げなかったのか なぜ引き継ぎ項目に入っていなかったのか
を見るべきです。
しかし、実際には、
なぜ確認しなかったのか なぜ気づかなかったのか なぜちゃんと見なかったのか なぜ意識できなかったのか なぜ責任感が足りなかったのか
に向かいやすい。
この瞬間、分析対象は工程ではなく、人間になります。
これが、なぜなぜ分析の人格着地です。
悪いなぜなぜ分析の例
悪い例はこうです。
なぜミスした？ 確認不足だったから。 なぜ確認不足だった？ 注意力が足りなかったから。 なぜ注意力が足りなかった？ 意識が低かったから。 対策：意識を高める。気をつける。
これは、分析しているように見えて、ほとんど何も改善していません。
「注意力が足りなかった」 「意識が低かった」 「気をつける」
これで終わるなら、次に同じ条件が来たとき、また同じミスが起きます。
人間は疲れます。
忙しい日もあります。
眠い日もあります。
割り込みもあります。
体調が悪い日もあります。
だから、注意力だけに依存する対策は弱いです。
良いなぜなぜ分析の例
良い例はこうです。
なぜミスした？ A項目の確認が抜けた。 なぜ抜けた？ チェックリストにA項目がなかった。 なぜなかった？ 引き継ぎ時に必要項目として定義されていなかった。 なぜ定義されていなかった？ 過去のミス事例が手順に反映されていなかった。 対策：チェックリストにA項目を追加し、引き継ぎフォーマットを更新する。
こちらは、人の意識ではなく、仕組みに向かっています。
この違いが大きいです。
「気をつけます」は対策として弱い
ミス対応でよく出てくる言葉があります。
次から気をつけます 確認を徹底します 注意します 意識します 再発防止に努めます
これらは、言葉としては真面目です。
しかし、対策としては弱いです。
なぜなら、具体的に何が変わるのか分からないからです。
本当の対策は、
- チェック欄を追加する
- フォーマットを変える
- 入力制限をかける
- 色分けする
- 自動チェックする
- ダブルチェックの条件を決める
- 判断者を明記する
- 引き継ぎ項目を固定する
- 期限前アラートを出す
- 作業手順を標準化する
- ミスが起きやすい箇所を見える化する
のように、行動や仕組みが変わるものです。
人間の注意力に頼るのではなく、注意力が落ちてもミスしにくい設計にする。
これが再発防止です。
なぜ職場は人の意識に原因を置きたがるのか
理由はシンプルです。
仕組みを直すより、人を責める方が楽だからです。
仕組みを直すには、
- 手順を変える
- フォーマットを変える
- チェック項目を増やす
- 工数を確保する
- 判断者を決める
- 教育する
- 管理者が責任を持つ
必要があります。
これは面倒です。
しかし、
次から気をつけて 意識を高く持って もっと責任感を持って
なら、すぐ終わります。
だから、なぜなぜ分析は人の意識に落ちやすいのです。
管理側に責任が戻るのを避けるために、人で止める
本気でなぜなぜ分析をすると、責任は管理側・組織側に戻ることがあります。
たとえば、
なぜチェックできなかった？ チェック工程がなかったから。 なぜ工程がなかった？ 標準化されていなかったから。 なぜ標準化されていなかった？ 管理者が作っていなかったから。 なぜ作っていなかった？ 工数も責任者も決めていなかったから。
こうなると、管理・設計・教育・工数の話になります。
しかし、そこに行きたくない職場では、途中でこう止めます。
本人の確認不足
これで終わりです。
責任が上に戻らないように、下で止める。
これは責任ロンダリングです。
ミス分析で見るべき項目
ミスが起きたときは、次のように整理するとよいです。
発生したミス： 発生工程： 検知できたタイミング： 本来検知できるべきタイミング： 原因： 個人要因： 仕組み要因： 次回防止策： チェック項目： 引き継ぎに追加する内容： 担当者： 期限：
大事なのは、個人要因と仕組み要因を分けることです。
個人要因の例
- 確認漏れ
- 入力ミス
- 認識違い
- 作業手順の理解不足
仕組み要因の例
- チェック欄がない
- 引き継ぎフォーマットが曖昧
- 判断者が不明
- 期限が見えにくい
- ダブルチェックの基準がない
- 似た案件が混在している
- 作業手順が人によって違う
- 教育が口頭だけ
- ミス事例が手順に反映されていない
このように分けると、個人だけを責めずに済みます。
同じ条件なら他の人でも起きるか
ミス分析でかなり大事な問いがあります。
同じ条件なら、他の人でも起きる可能性があるか？
もし答えがYESなら、それは個人だけの問題ではありません。
仕組みの問題が含まれています。
たとえば、
- チェック欄がない
- 似た入力欄が並んでいる
- 期限が見えない
- 判断者が不明
- 作業量が多すぎる
- 割り込みが多い
- 教育が不十分
- 手順が属人化している
こういう条件があるなら、他の人でも起きます。
この場合、
あの人が悪い
で終わらせると、次の人がまた同じミスをします。
引き継ぎをミス裁判にしない
引き継ぎの目的は、ミスした人を吊るすことではありません。
本来の目的は、
- 次の担当者が困らない
- 情報の抜け漏れを防ぐ
- リスクを共有する
- 進捗を正しく伝える
- 判断が必要な点を明確にする
- 同じミスを防ぐ
ことです。
だから、引き継ぎでミスを扱うなら、次の形にするべきです。
今回、A項目の確認漏れがありました。 原因として、引き継ぎフォーマットにA項目が入っていなかったことがあります。 次回から、A項目をチェック欄に追加します。 また、B条件の場合はリーダー確認を入れる形にします。
これなら再発防止です。
逆に、
Aさんがミスしました。 皆さん気をつけましょう。
だけなら、公開処刑です。
ミスを責めない職場ではなく、ミスを仕組みに変える職場へ
目指すべきは、
ミスを責めない職場
だけではありません。
ミスを完全に見ないと、また同じことが起きます。
目指すべきは、
ミスを仕組みに変える職場
です。
ミスは起きる。
だから、起きたミスを見て、
- どこで起きたか
- なぜ起きたか
- なぜ検知できなかったか
- 次にどう防ぐか
- どの手順に反映するか
- 誰がいつまでに変えるか
まで落とす。
これが本当の再発防止です。
現場で使える言い方
1. 個人追及から仕組みに戻す
個人の注意力だけに原因を置くと再発防止になりにくいので、工程とチェック方法も確認したいです。